周颖明医生的科普号

随着人们生活水平提高和饮食结构的改变，糖尿病的发病率大大增加了。中国的糖尿病患者已经达到5千万，占世界糖尿病患者总数的1/5，患病率居世界第二位，并且以每天至少3000人的速度增加。虽然胰岛素和降糖药的应用，使糖尿病患者的寿命得以延长，但是，糖尿病的一种微血管并发症——糖尿病视网膜病变（糖网病）成为全世界导致视力缺损和失明的第二大因素。糖网病是怎么一回事？ 糖网病是一种眼底疾病，它的形成是由于长期高血糖，视网膜血管的管壁受到侵蚀，先出现视网膜内小的出血、渗出；以后血管变细、闭塞，大片视网膜缺血、缺氧，从而刺激了新生血管的产生。这种在缺氧环境下长出的新生血管很脆弱，极易自发破裂，大量血液流入玻璃体和视网膜，视力严重下降。新生血管周围的纤维组织还会收缩，牵拉视网膜，使它脱落造成失明。继发的新生血管性青光眼也导致失明。发生糖尿病性视网膜病变的患糖尿病的概率和程度随着患糖尿病病程与代谢障碍的程度、糖尿病的发病年龄、病程长短、遗传因素和糖尿病控制情况有关。据统计，在中国糖尿病患者得病后发生视网膜病变的概率为： 5～9年,约10%; 15后,约50%; 25年后,80%～90%发生视网膜病变。在欧美经济发达国家，糖网病已经成为20~60岁人群失明的首要原因。在美国，糖尿病视网膜病变占40岁以上成人失明原因的25%，在我国，糖网病已上升到致盲眼病的第四位。为什么很多糖尿病患者最后会失明？将近90%的患者在内科确诊糖尿病后没有按照医生的嘱咐定期进行眼科检查，其中可能已有很多人患有视网膜病变，并到了病变晚期。在糖网病的早期没有任何症状，眼睛不红不疼，视力也正常，因此常常被患者忽视，直到新生血管破裂出血或造成牵拉性视网膜脱离，视力突然严重下降，患者才想到来眼科看病。这时，多数患者发生出血和视网膜脱离和新生血管性青光眼，患者又会视之为“不治之症”，复明无望；过去，玻璃体切割手术需要的器械价格昂贵，许多医院无法配备；其要求的操作技术十分高，此手术包括玻璃体切割、眼内电凝、气液交换、眼内激光凝固术及玻璃体内注射惰性气体等多个过程，医生必须受过专门训练，有非常熟练的眼显微外科及激光治疗的临床经验，等等。这些条件限制了玻璃体切割手术的广泛推广和应用。得了糖网，还有希望复明吗？晚期糖尿病视网膜病变的预后不能一概而论。患者应尽早到有条件的医院进行详细检查，以全面评估病变程度与视网膜功能状态，权衡利弊，决定是否手术。病变较重时，医生会建议患者做眼底荧光血管造影（FFA），造影结果对医生判断病变的严重程度和指导下一步治疗有重要的意义。有些患者手术后虽然中心视力仍不能恢复，但视野可能扩大，这对双眼重度病变或一只眼已经失明的患者仍有重要意义。适时的激光和手术治疗是可以使大多数糖尿病患者免受失明之苦。在严格控制血糖基础上，可在门诊进行视网膜激光光凝治疗。病变严重者如出现了玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，必须住院进行“玻璃体切割”手术，并联合复杂的视网膜修复手术。现在，现代玻璃体切割术已使许多的“不治之症”有了治愈的可能，已使成千上万的盲人重见光明。术后病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走动。有时候，手术后的眼睛恢复足够的视力并使病人可以重新阅读或驾驶。什么是玻璃体切割手术？玻璃体切割手术源于上个世纪70年代早期，使用特制的套管针直接穿刺白眼球，通过三个针眼建立手术所需通道，进入玻璃体腔进行手术。起初使用的玻切刀头是17G（直径1.5mm）这种仪器需要光纤维袖套，做2.3mm大小的巩膜切口。1974年设计出了较细小的直径0.9mm（20G）玻切刀头，系统一直沿用至今，因为切口都比较大，需要用缝线来缝合才能封闭切口。2001年玻切刀头25G （直径为0.5mm）显微手术系统诞生，使用套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔，很快就能建立起手术所需要的三个通道，并在通道上安放临时用的套管，灌注管和手术器械均通过套管进出眼球， 25G灌注管通过套管插入眼球，有更高的切割频率和抽吸力，套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭，避免了缝合，术后炎症反应轻，恢复快。简化了操作，减少了手术所致创伤，节省了手术时间。玻切手术取得了突破性进展，达到了微创化。手术时医生一手控制导光纤维照明，一手控制玻切刀头，一脚踏开关控制切割频率，另一脚踩开关控制手术显微镜。玻切刀头进入玻璃体腔清除玻璃体内血块、增生的纤维膜、减少视网膜拉扯剥离，以利视网膜复位。若视网膜皱缩太严重无法复位，可能需施行视网膜切除术。另外术中可能需灌注重水，重水的作用如压路机般可帮助视网膜压平，但重水功成必须身退，移除重水后可以惰性气体或硅油取代填充于玻璃体腔内，再施行视网膜激光光凝术，加强视网膜和相邻组织的纤维化黏合，抑制病变区域的血管恶化，阻挡视网膜病变的发展，挽救大部分患者的视功能。若患者有严重的白内障，可联合实行白内障超声乳化切除联合经平坦部玻璃体切割术，白内障摘除加IOL植入联合经平坦部玻璃体切割术以及视网膜复位术等。什么程度的糖尿病视网膜病变应该接受手术治疗呢？1. 6～8周仍不吸收的严重的玻璃体积血，及有新生血管长入玻璃体腔应尽早手术；2.牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑牵拉应尽早手术； 3.混合性视网膜脱离；4.致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜； 5.严重进行性视网膜纤维血管增生；6.玻璃体积血合并早期虹膜新生血管；7.白内障合并玻璃体积血：目前多主张白内障摘除、玻璃体切割、人工晶体植入一次手术，有利于术后视力恢复。术中或术后全视网膜光凝。8.溶血性青光眼：溶血性青光眼常发生在糖尿病性视网膜病变的玻璃体切割术后玻璃体再出血，特别是无晶状体眼。当药物治疗不能控制眼压时，要进行玻璃体腔灌洗或玻璃体再切除。术前应该做哪些准备？1.全身检查:手术前请内分泌科或内科医生协助控制血糖，合并高血压和心血管疾病要给予相应的处理。已作血液透析的患者手术时间的安排征求肾内科医生的意见。年轻患者常要用胰岛素防止发生酮症。血糖高于300 mg%，或合并酮症者不能够进行手术。2.眼部检查:术前要进行详细的眼部检查，包括视力、眼压、房角、晶状体、虹膜、玻璃体和视网膜。荧光素眼底血管造影可以了解视网膜新生血管范围。玻璃体混浊，眼底不能看清楚时，要作超声波和电生理检查,协助判断视网膜功能和形态。术后应该怎样做？ 单纯切除玻璃体积血者，术后无需俯卧位，几天即可出院。但要避免立即运动锻炼并且避免体力劳动，以免再次出血。注入惰性气体或硅油的病人术后要采取趴卧，让气体或硅油浮起，顶住视网膜以利其复位，对病人来说虽是苦不堪言，一天要趴好24个小时，非有极大的耐力和毅力绝无法做到。所有患者术后都应该严格按照医生嘱咐定期复查，必要时还要接受激光补充光凝。有时气体经过1～3个月吸收消收后，视网膜可能再度出血或剥离，眼科医师会建议再度施行手术，包括较简易的血液—气体置换术、玻璃体内注射抗血管内皮细胞生长因子，或较复杂的玻璃体切除术等。总结总之，当您发现患有糖尿病视网膜病变时，必须加以高度重视。血糖的控制至关重要，此外，为了发现早期治疗糖尿病引起的眼部病变，无论有无视力改变，均应定期地接受眼部检查。不要等到视力下降，视网膜病变的程度可能已经较重了后才就诊。目前，由于激光及手术治疗方法及设备的不断改进和完善，许多原来被认为不可治的晚期糖尿病视网膜病变患者仍可恢复部分视力。因此，无论是医生还是患者，都应树立信心，力争早日治疗，争取最好的结果。有关糖尿病视网膜病变可能采取的手术治疗，需要病患和医师密切的配合，彼此的信赖和耐心更是获得较佳手术结果的必要条件。这是一个可能需要1～6个月对抗病魔的过程，需要病患和医师通力合作，手术若能成功（一般成功率约7～8成），则大多数病患可恢复可应付日常生活之视力，重新回到工作岗位，欣赏这美丽的世界，这就是眼科医师和病人期待的最佳回报了。（作者每周二上午、周三下午专家门诊，每周三上午眼科激光专病门诊）

直播时间：2022年06月06日15:00主讲人：周颖明副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科问题及答案：问题：出现眼底出血，量不少，医生说先观察，一般观察多长时间一定要手术了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：血糖很高，是不是先治疗血糖，再来看眼底病视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一般多久需要复查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，得了糖尿病眼底病变之后，怎么治疗啊，可以恢复吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问周主任，患了糖尿病多久做一次眼底血管造影比较合适，多做有创伤吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周主任啥时候来无锡这边呀？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，视网膜裂孔引起的闪光是什么样的闪光，是很亮还是微亮，是小火花还是成片的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：白内障什么时候才能手术？一定要手术问题：老师，糖尿病了黄斑变性怎么办啊？视频解答：点击这里查看详情>>>

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 由糖尿病引起的玻璃球浑浊导致的视力模糊，患糖尿病多年，怀疑是糖尿病的并发症，请问该如何治疗？ 请问该怎样治疗？上海瑞金医院眼科周颖明：多年的糖尿病发生眼底病变的概率会很高，可以扩瞳查一下眼底，排除白内障和青光眼和视网膜变性、裂孔等其他病变，做一下荧光造影，明确病因。白内障和青光眼手术治疗即可，视网膜变性、裂孔如果没有视网膜脱离门诊激光治疗就可以了，确定是糖尿病视网膜病变了，也可以进行激光和手术，首先是密切随访眼底，及时发现病变进展。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 眼睛看不见有一个月了。 未治疗过。去医大一看过，大夫说做了激光波切手术也不一定能够恢复以前的视力，但不做手术会导致失明 问有没有更好的办法，使视力达到能够本人自理生活的状态。上海瑞金医院眼科周颖明：先到医院检查一下B超，排除有否眼底其他病变如脉络膜脱离或视网膜脱离，如果有，必须尽快手术，如果没有，眼底出血开始吸收，视力开始恢复，可以暂时先药物治疗，观察。一旦再次出血，仍然需要手术。以免出现更多的并发症。最好能上传你一接受过的检查和治疗资料。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年8月，摘除隐形后眼镜会发红 在药店卖过眼药水 怎么治疗上海瑞金医院眼科周颖明：1、禁止再戴接触镜，直到医生检查后允许佩戴2、不要自己到药房随便买眼药水，尽快去医生那里检查，以免小病加重，后果会不堪设想3、不要随便停药，坚持按医嘱用药，避免后遗症。